แบบบันทึกการสัมภาษณ์
(Passenger Statement Form) ส่วนที่ 1 (Part 1)
สัญชาติ (Nationality)
ลาว
วันที่ (Date)
23/08/2026 19:36
1.ชื่อ (Name)
nouandam
นามสกุล (surname)
xaysanasongkham
2.เกิดวันที่ (Date of birth)
04/07/1990
เพศ Sex
☐ ชาย (Male)
☑ หญิง (Female)
☐ อื่น (Other)
4.อาชีพ (Occupation)
รับจ้างทั่วไป
เบอร์โทรศัพท์ (TEL)
0637798352
5.ที่พักในประเทศไทย (Address in Thailand)
125 ม.11 ต.บ้านเขียง อ.เมือง จ.ร้อยเอ็ด
8.สกุลเงิน จำนวน (Amount number with currency)
1,000.00 บาท (THB)
9.ประเภทวีซ่า (Type of Visa)
ผ.60
11.วัตถุประสงค์ในการเดินทางเข้าราชอาณาจักร (Purpose of visiting)
ทำงาน
ลงชื่อผู้โดยสาร Passenger’s signature ..................................................